刘易坐在最后一排，没有人注意到他。他一边观察前面的选手，一边在心里一个字一个字地回忆《伤寒论》里的条文：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”

心下有水气，咳而微喘，痰白泡沫，这是外寒内饮之证。外有表寒未解，内有寒饮伏肺，肺失宣降，气逆于上，所以咳喘并作。

但这个病人的泡沫痰量很大，咳声重浊，似乎不单纯是寒饮。有没有可能是支饮？《金匮要略》里说：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”

支饮也是水饮为患，但病位更偏于胸膈，水饮停聚胸胁，咳喘更重，浮肿更明显。

小青龙汤和小半夏加茯苓汤的区别在哪里？前者是外寒引动内饮，表证未解；后者是水饮停留于胸膈，气机不畅，偏重于降气化饮。他想了想，在笔记本上写了两个字：支饮。

终于轮到18号。

刘易站起来，书包还背在身上，校服拉链拉到胸口。

他走到患者面前，蹲下身子，和患者保持平视。这个动作他做了无数遍，给爷爷把脉时、给陈婆换药时、在京城给沈时晏施针时，都是这样。不是居高临下地俯视病人，而是蹲下来，让自己的眼睛和病人的眼睛在同一水平线上。

“您咳嗽咳了多久了？”他的声音很平，没有那种刻意的温和，但听起来很稳。

“三年多了。一到冬天就犯，今年特别厉害。”患者的回答很配合，“晚上咳得睡不着，得坐起来靠在床头才能喘口气。”

“痰是什么颜色的？”

“白的，有时候像泡沫一样。”

刘易点了点头。他伸出三根手指，搭在患者的右腕寸口。

没有像之前的选手那样反复调整位置，食指在前，中指、无名指在后，落指果断而稳当。指腹贴合皮肤，不轻不重，指节微屈，手腕悬空。

寸口脉浮紧，轻按即有，重按不减。浮脉主表证，紧脉主寒。

这是风寒束表的典型脉象。再往下摸——尺部沉弦，按之有弦劲之感。沉弦主水饮内停。表和里同时有邪气，这就是《伤寒论》里说的“表寒未解，内有水饮”。

他收回手指，又仔细看了一眼患者的脸。颧骨处微微浮肿，眼睑下有一道浅浅的水痕。张口呼吸时，舌质淡胖，舌苔白滑，舌面上有一层水光。

“您晚上睡觉能平躺吗？”

“不行。一躺下就咳得更厉害，得垫两三个枕头。”

“小便怎么样？”

“偏少。有时候一天只去两三次。”

刘易站起来。他在笔记本上写下最后一行观察记录，然后转身走回自己的座位。整个四诊过程不到六分钟，排队时等候的时间比施诊本身长了不知道多少。

其他选手大多花了十来分钟，有人在切脉上反复了好几次，还有人问了许多重复的问题。而他只问了三个问题，剩下全部靠看、靠摸、靠听。

他刚坐下，李明就从亲友团区域探过头来，压低声音问：“你问这么少，能确定是什么病吗？”

刘易没有回答。他低头看着笔记本上自己写下的一行行字，手指在旁边轻轻敲着节拍。

他在犹豫。

小青龙汤还是小半夏加茯苓汤？两个方子都治水饮，但侧重点不同。

小青龙汤偏于散寒化饮，适用于外寒内饮之证——表有风寒、内有寒饮，咳喘痰白泡沫，脉浮紧。小半夏加茯苓汤偏于降气化饮，适用于水饮停留胸膈、气机不畅——咳喘倚息、不得平卧、小便不利、脉沉弦。

这个患者脉象浮紧与沉弦并见，说明表里同病。但哪个是主要矛盾？

他闭上眼睛。

“师尊。”他在心里轻轻喊了一声。没有回应。金针还是凉的。报告厅里只有笔尖划过纸面的沙沙声和角落里通风管道低沉的嗡鸣。

他深吸一口气，把两位方子的组成在心里默念了一遍。小青龙汤——麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏。小半夏加茯苓汤——半夏、生姜、茯苓。

小青龙汤解表散寒、温肺化饮，适用于外寒引动内饮之证。方中麻黄、桂枝发汗解表，细辛、干姜温肺化饮，半夏降气化痰，五味子敛肺止咳，芍药和营敛阴防发散太过。

表里同治，寒饮并逐。

小半夏加茯苓汤降气化饮、利水渗湿，适用于水饮停聚胸膈、咳喘不得平卧之证。方中半夏降逆化痰，生姜散寒止呕，茯苓利水渗湿。药简力专，偏重于化饮降逆。

这个患者咳喘倚息、不得平卧、小便不利、脉沉弦，这些症状指向支饮——水饮停留胸膈。但脉浮紧、痰白泡沫、冬天加重，这些又指向外寒未解。

两方各有侧重，选哪个？刘易的手指在笔记本上顿了一下，然后忽然想起师尊在梦里讲过的一句话——“凡治水饮，当分表里。表证急则先解表，里饮重则先化饮。表里俱急，则表里同治。”

这个患者表证有脉浮紧，冬天加重，是外寒束表。里饮也有咳喘倚息、不得平卧、小便不利、脉沉弦。表里俱急，当表里同治。

那应该是小青龙汤为主。但小青龙汤偏于散寒，对胸膈停饮的降气之力够不够？

他想起师尊说过的另一句话，“治饮不在散，在降。降气即是降饮。”

小青龙汤里虽然有半夏降气化痰，但降气之力不如小半夏加茯苓汤。如果在方子里加上葶苈子呢？葶苈子泻肺利水、降气平喘，专治胸中水饮。

这是《金匮要略》里葶苈大枣泻肺汤的思路。两方合方加减，小青龙汤散寒化饮，加葶苈子增强降气利水之力，再加一味茯苓增强健脾渗湿之功，助水饮从小便排出。

他拿起笔，在答题纸上工工整整地写下了自己的答案。

“辨证：外寒内饮，水停胸胁。治则：解表散寒，降气化饮。方药：小青龙汤合小半夏加茯苓汤加减。麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、五味子、白芍、甘草、茯苓、生姜、葶苈子。”

写到最后一行的时候，他忽然觉得胸口传来一丝微弱的暖意。

不是外界的热量，是从内袋里透出来的。是金针。

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